Gestione e Importanza della Cartella Clinica nel Sistema Sanitario

Definizione di Storia Clinica

La Storia Clinica è un documento che contiene tutti i dati e le informazioni relative allo stato di salute-malattia del paziente, ottenuti attraverso interviste, esame fisico, esami complementari e tutte le procedure eseguite durante la cura della salute dell'individuo.

Funzioni della Storia Medica

• Manutenzione: Funzione di supporto informativo generale della persona. Attraverso i dati raccolti si può conoscere il paziente, le sue infermità o malattie attuali e prestare le cure più adatte, non solo nel momento dell'origine della storia, ma anche per l'assistenza futura.
• Performance coordinata sul paziente: Serve come mezzo di comunicazione tra i membri del team sanitario e con altre apparecchiature, permettendo agli operatori di agire in modo coordinato nell'intervento sul paziente.
• Ricerca clinica ed epidemiologica: I dati raccolti possono essere utilizzati come fonti di informazione per la ricerca sulle malattie e per studi statistici, dai quali si possono dedurre azioni di ulteriore miglioramento a vantaggio sia del singolo che della comunità.
• Docenza: I dati ottenuti possono essere utilizzati nel corso delle sessioni cliniche, contribuendo alla formazione continua degli operatori sanitari.
• Medico-legale: La storia medica è il documento utilizzato come prova in diversi procedimenti giudiziari nei quali è coinvolto il paziente, il personale o l'amministrazione. Il documento descrive i danni subiti dal paziente, le complicanze e l'assistenza; tutti questi dati possono essere utilizzati per la produzione di rapporti giudiziari, di polizia o di qualsiasi altro carattere lavorativo.
• Controllo di gestione e programmazione sanitaria: La storia è una fonte importante di controllo di qualità. Contiene informazioni su tutta l'assistenza fornita al paziente e da queste si può elaborare un piano di salute migliore per gli aspetti necessari.

Caratteristiche della Storia Clinica

• Deve essere completa ed aggiornata.
• Deve essere recuperabile nella misura necessaria.
• Deve disporre di un set minimo di dati affidabili.

Il Minimum Data Set (MDS)

I dati minimi da registrare nella storia clinica sono chiamati MDS (Minimum Data Set). Si tratta di un insieme di variabili ottenute al momento della dimissione ospedaliera per rispondere alle esigenze di più utenti. Nei centri appartenenti al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) si utilizzano i seguenti parametri:

• Identificazione dell'ospedale o centro medico.
• Numero di storia medica del paziente.
• Sesso, età e luogo di residenza.
• Data e ora di ingresso.
• Diagnosi principale e altre diagnosi secondarie o complicazioni.
• Altre morbilità coincidenti.
• Procedure chirurgiche e ostetriche.
• Altri procedimenti medici significativi.
• Tipo di finanziamento.
• Città di provenienza e data di inserimento.
• Stato del soggetto alla dimissione.

Dati frequenti (non obbligatori)

Nome e cognome del paziente, stato civile, tipo di attività (di linea o di urgenza), durata del soggiorno, tipo di destinazione alla dimissione e medico curante.

Documenti della Storia Clinica

Documentazione d'Ingresso

Scheda effettuata dal servizio d'ingresso che include:

• Dati personali e data di nascita.
• Tipo di diagnosi presunta.
• Contatto telefonico.
• Servizio, camera e modalità di ingresso.

Contenuto della Storia Medica

• Dati di identificazione personale e familiare.
• Dati socio-ambientali, farmaci e allergie.
• Storia del processo corrente: denuncia, motivo dell'entrata.
• Interrogatorio per organi e sistemi.
• Dati dell'esame fisico: febbre, impulso, tensione.
• Presunzione diagnostica per l'ammissione.
• Piano d'azione: test ed esami richiesti.
• Commenti, revisioni, data e firma.

Documenti successivi all'ingresso

• Risultati delle prove e degli esami richiesti.
• Diagnosi finale.
• Trattamento prescritto (medicinali, diete, terapie).
• Sviluppo clinico, revisioni e controlli.

Storia Infermieristica (Documenti)

• Piano di cura (Care Plan).
• Foglio di evoluzione dell'infermiere.
• Grafica dei parametri vitali.
• Foglio delle osservazioni infermieristiche.
• Scheda di somministrazione farmaci e siero.
• Scheda di controllo test e controlli speciali.
• Foglio di dimissione infermieristica.

Altri Documenti Clinici

• Referti di laboratorio con i risultati dei test.
• Richiesta di analisi anatomo-patologica e citologica con relativi risultati.
• Richiesta di studi radiologici e relativi referti.
• Richiesta di consulenza: specifica il servizio richiesto, il motivo e la relazione firmata dal medico consulente.
• Rapporti di prove complementari svolte da altri specialisti.
• Ordini quotidiani di cure mediche.
• Consenso informato: autorizzazione per esami speciali, trattamenti e rischi chirurgici, firmato dal paziente o dal rappresentante legale.
• Relazione preoperatoria e relazione chirurgica.
• Autorizzazione per l'esecuzione di autopsia.
• Rapporti medici per autorità giudiziarie o assicurazioni.
• Relazione di dimissione clinica medica.
• Documento di dimissione volontaria.
• Storia di emergenza (Pronto Soccorso).

Documentazione Non Clinica

Questi documenti non sono strettamente clinici ma vengono generati durante il soggiorno per il corretto funzionamento del centro sanitario.

• Documenti Amministrativi: Gestione economica, fatturazione e magazzino.
• Servizi Alberghieri: Richiesta di biancheria, schede d'ordine, buoni per il magazzino e moduli per le diete.
• Coordinamento Terapeutico: Documenti per la banca del sangue e la farmacia.
• Programmazione dell'Unità:
  • Pianificazione delle attività.
  • Assegnazione delle mansioni per categoria.
  • Distribuzione oraria del lavoro di cura.
• Contabilità e Controllo:
  • Movimento giornaliero dei pazienti.
  • Soggiorno medio e tassi di occupazione.
  • Mortalità, rientri e periodi di consultazione.
• Norme Generali:
  • Statuto dei lavoratori (diritti e doveri).
  • Carta dei diritti e doveri dei pazienti.
  • Norme su retribuzioni, trasferimenti e dimissioni.
  • Regolamenti sull'uso della documentazione clinica e custodia dei beni dei pazienti.
  • Sicurezza del personale e protocolli d'azione in caso di calamità.