Metodologia Investigativa Incidenti: Fasi e Analisi Dettagliata

Metodologia della Ricerca sugli Incidenti

L'indagine su un incidente cerca di scoprire, nel modo più accurato possibile, le circostanze e le situazioni di rischio che hanno permesso la sua realizzazione, al fine di individuare le cause attraverso la conoscenza preventiva dei fatti. A tal fine, la ricerca deve comprendere cinque fasi successive: raccolta dei dati, integrazione, determinazione delle cause, selezione delle cause principali e gestione delle cause. L'obiettivo è rimuovere i fattori determinanti dell'incidente per impedirne il ripetersi e utilizzare le lezioni apprese per migliorare la prevenzione.

La Raccolta dei Dati

L'obiettivo in questa fase è ricostruire in loco la situazione esistente al momento dell'incidente, tenendo conto di tutti quei fattori che, direttamente o indirettamente, sono stati coinvolti e hanno permesso che si materializzasse. Questo include sia la portata del materiale e l'ambiente circostante, sia gli aspetti umani e organizzativi. Le azioni necessarie per raccogliere i dati devono tenere conto delle seguenti indicazioni:

• Evitare la ricerca delle responsabilità: si cercano le cause, non i colpevoli.
• Accettare solo fatti specifici e oggettivi: evitare interpretazioni, ipotesi o giudizi di valore.
• Condurre la ricerca il più rapidamente possibile: per garantire l'affidabilità dei dati raccolti e la situazione al momento dell'incidente.
• Ottenere le informazioni separatamente: per evitare influenze.
• Ricostruire il luogo dell'incidente: per una perfetta conoscenza di quanto è successo, è importante conoscere la struttura dei luoghi e l'organizzazione del lavoro.
• Tenere conto di tutti gli aspetti coinvolti: sia le condizioni materiali, sia quelle ambientali, organizzative e il comportamento umano.

Integrazione dei Dati

Si desidera ottenere risposta alla domanda: "Cosa è successo?". Per questo, si procede al trattamento e alla valutazione complessiva delle informazioni ottenute per raggiungere una comprensione dello sviluppo della sequenza dell'intero incidente.

Determinazione delle Cause

Si cerca risposta alla domanda: "Perché è accaduto?". In questa fase, si prosegue l'analisi dei fatti, al fine di ottenere le cause dell'incidente. Si devono seguire i seguenti criteri:

• Le cause devono essere sempre gli attori, eventi o circostanze di fatto esistenti: che non avrebbero dovuto esistere.
• Accettare solo le cause nette dei fatti accertati: non basarsi su mere supposizioni.
• Considerare che raramente un incidente è spiegato da una sola causa: di solito è il risultato di diverse cause concatenate.

Selezione delle Cause Principali

Tra le cause ottenute, si selezionano quelle che hanno un ruolo determinante nell'incidente (cause principali). Per stabilire se una causa è primaria o meno, si possono considerare i seguenti criteri:

• Le cause principali devono essere quelle su cui si può agire: tenendo conto delle possibilità di intervento nel contesto sociologico, tecnologico ed economico.
• Le cause principali devono essere individuali: la cui rimozione impedisca il ripetersi dell'incidente o delle sue conseguenze, in tutto o in una percentuale elevata di casi.

Gestione delle Cause

Una volta note e selezionate le cause principali, si devono formulare proposte per prevenire le recidive. La gestione delle cause avrà un ordine di priorità nella definizione delle azioni correttive.