Sedación Consciente en Odontología Pediátrica: Guía de Farmacología y Protocolos

Sedación Consciente en Odontología Pediátrica

Control del Dolor y la Ansiedad

La gran mayoría de pacientes pediátricos dentales pueden recibir tratamiento con técnicas convencionales de odontología, con una gestión adecuada y actitud hacia el dolor.

En algunos casos, el control del dolor y la ansiedad debe ir más allá de las técnicas convencionales.

La terapia farmacológica está indicada para niños que no pueden ser tratados con técnicas tradicionales de manejo del comportamiento y anestesia local.

Sedación Consciente

Definición: Disminución del nivel mínimo de conciencia que permite mantener de forma independiente la permeabilidad de las vías aéreas y responder adecuadamente a estímulos físicos y comandos verbales.

Niveles de sedación consciente:

• Sedación leve (oral)
• Sedación con óxido nitroso (inhalatoria)

Sedación profunda (rectal, nasal o IM)

Anestesia general

Consideraciones Especiales: Monitorización

• Pulsioxímetro
• Estetoscopio
• Monitor de presión arterial

La técnica de sedación que permite que el paciente se despierte fácilmente y reaccione intencionalmente a comandos verbales en cualquier momento se define como sedación consciente.

Si las técnicas de sedación consciente se aplican correctamente y existe un monitoraje adecuado, el paciente mantendrá una función cardiovascular y respiratoria correcta.

Cuando el paciente sufre una pérdida parcial o total de los reflejos de protección y no puede mantener una gestión independiente de las vías aéreas, puede sufrir apnea o hipoxemia, llevando a situaciones de peligro.

Objetivos de la Sedación Consciente

• Reducir o eliminar la ansiedad del paciente, haciéndole sentir seguro y cómodo para un buen tratamiento dental.
• Reducir movimientos y reacciones durante el tratamiento.
• Incrementar la cooperación del paciente.
• Aumentar la tolerancia a tratamientos de larga duración.
• Ayudar en el tratamiento de pacientes física y psicológicamente comprometidos.

Consideraciones

1. Evaluación preoperatoria del comportamiento.
2. Evaluación preoperatoria de la salud oral y general.
3. Colaboración e involucración de los padres y autorización firmada.
4. Consideraciones económicas.
5. Alternativas de tratamiento.
6. Formación y experiencia profesional.

Indicaciones de Sedación Consciente

• Pacientes con condiciones preexistentes:
  • Pacientes con moderados trastornos mentales o psiquiátricos.
  • Pacientes con moderados trastornos musculoespasticos.
• Pacientes con fobia dental (adultos ansiosos), niños difíciles de manejar.
• Pre-cirugía.
• Pacientes ASA I y II.

Pacientes con intolerancia a anestésicos locales (anestesia general)

Pacientes con grave discapacidad física o mental (anestesia general)

Sistema de Clasificación ASA

Sistema de clasificación usado por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) para estimar los riesgos anestésicos según el estado del paciente.

Clase I: Pacientes sanos sin cirugía electiva.

Clase II: Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no estar relacionada con la causa de la intervención.

Clase III: Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante.

Clase IV: Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que supone una amenaza constante para la vida y no siempre puede ser corregida mediante cirugía.

Clase V: Persona moribunda en estado terminal, con expectativa de vida inferior a 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico.

Agentes para Sedación Oral (Sedación Leve)

Opioides

Meperidina

Ansiolíticos

Hidroxicina
Prometazina

Benzodiazepinas

Diazepam
Flunitrazepam
Midazolam

Hipnóticos

Cloralio Hidrato

Benzodiazepinas

Su actividad en el SNC incluye: ansiolítico, sedante, hipnótico, miorrelajante, sedativo, amnésico, anticonvulsivante y relajante muscular esquelético. Administración oral o parenteral.

Indicaciones: Manejo de la ansiedad. Preanestesia. Procedimientos odontológicos. Uso hospitalario.

Diazepam

(Benzodiazepina ansiolítica con efecto sedante-hipnótico más prolongado)

Larga duración de acción (semivida superior a 24 horas). No es ampliamente usado en odontología. Dosificación: Diazepam 5 mg comp. Lab Chile. 0.1-0.2 mg/kg.

Flunitrazepam

(Benzodiazepina hipnótica con efecto sedante-hipnótico más potente)

10 veces más potente que el diazepam. Acción intermedia (10-22 horas). Prescripción restringida. Lab Flunitrazepam 2mg Chile. Niños: 0.5-1mg/dosis.

Midazolam

(Benzodiazepina hipnótica)

Acción ultracorta (1-2 horas), efecto a los 30-60 min. Produce somnolencia. Dosificación niños: 0.5-0.7 mg/kg (30 min antes del procedimiento). Dosis máxima total: 15 mg. Presentaciones: Dormicum comp. 15 mg (adultos), 7.5 mg (niños). Otros nombres: Midazolam, Dormidina.

Cloralio Hidrato

(Sedante-hipnótico)

Administración oral, efectos depresivos que varían desde sedación a sueño. No disponible en el mercado farmacéutico nacional. Preparación posible (ej. FASA) usando recetas conservadas:

Rp: Cloralio Hidrato 20 g
Agua destilada 100 ml

Dosis hipnótica en niños: 30-50 mg/kg de peso. Efectos a los 15-30 min, máximo efecto al momento.

Uso hospitalario.

Hidroxicina

Produce sedación y actividad ansiolítica, con actividad antihistamínica. Administración oral. Efectos a los 30 min, máximo efecto en 1-2 horas. Puede usarse en combinación con fármacos que deprimen el SNC (meperidina, cloralio H) o N2O. Propiedades antieméticas.

Dosificación: 25 mg 1 hora antes del procedimiento. Atarax, comp. 20 mg; jarabe 10 mg/5 ml.

Sedación Inhalatoria: Óxido Nitroso

Gas inerte no tóxico que produce sedación, relajación y analgesia.

Ventajas:

• Niveles sanguíneos rápidos (baja solubilidad en plasma).
• Rápida disminución de niveles sanguíneos al interrumpir la administración.
• Fácil control de dosis (no superar el 50% en pacientes pediátricos).
• Ausencia de efectos secundarios graves.

Indicaciones: Niños que aceptan el uso de mascarilla (edad escolar). Niños con ansiedad/malestar leve, pero que colaboran con el tratamiento.

Contraindicaciones:

• Niños con serios problemas de comportamiento que no colaboran con la mascarilla.
• Niños muy pequeños.
• Niños con obstrucción nasal o problemas respiratorios.

Desventajas:

• Agente débil.
• Falta de aceptación por el paciente.
• Inconveniente.
• Potenciación (combinación con otros sedantes).
• Equipamiento.

Administración:

• Ajuste gradual: Comenzar con máxima concentración de oxígeno y mínima de óxido nitroso, ajustando según el grado de sedación alcanzado (aumentando gradualmente).
• Una vez sedado, colocar anestesia local.
• Después del procedimiento, administrar oxígeno al 100% durante 5 min.
• Mantener contacto verbal con el niño para favorecer la relajación y mejorar la cooperación.

Posible combinación de sedación: Midazolam + óxido nitroso; Hidroxicina + óxido nitroso.

Consideraciones Especiales

El abordaje farmacológico para controlar el comportamiento infantil mediante sedación consciente es complejo y requiere formación especializada.

La sedación insuficiente puede seguir siendo un problema de control, mientras que una sedación excesiva puede convertirse fácilmente en un peligro para la vida en el consultorio.

Antibióticos

Penicilina G o Bencilpenicilina

Aumenta la actividad contra microorganismos G+, cocos G-anaerobios que no producen β-lactamasas. Poca actividad contra bacilos G-. Administración parenteral.

Dosis niños: 100.000 UI/kg de peso/día. Desventajas: Lábil al ácido, sensible a β-lactamasas.

Fenosmetilpenicilina (Penicilina V)

Espectro similar a la penicilina G, sensible a β-lactamasas. Administración oral (pH gástrico estable, lejos de las comidas). Baja biodisponibilidad (c/6h).

Dosis niños: 25-50 mg/kg/peso/día en 4 dosis.

Amoxicilina

Amplio espectro (flora G+ y G-). Mayor capacidad que la penicilina G contra G-. Absorción gastrointestinal 80-90%. Puede administrarse con alimentos. Infecciones de piel y tejidos blandos causadas por estreptococos, estafilococos productores de penicilinasa, Escherichia coli y Proteus mirabilis.

Dosis niños: 50 mg/kg de peso/día cada 8 horas (hasta 20 kg); más de 20 kg: 250-500 mg/8 horas.

Amobiotic 5ml/250mg (Lab Chile); Amoval (Saval); Abiolex (Andromaco); Aminopexil (Bago).

Amoxiclav

El ácido clavulánico es un inhibidor de β-lactamasas, impide que las bacterias destruyan la amoxicilina. Indicado en infecciones de piel y tejidos blandos, incluyendo celulitis y abscesos dentales diseminados, a menudo causados por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Bacteroides spp. Algunos cepas producen β-lactamasas, haciéndolos resistentes a la amoxicilina sola.

Dosis niños: Ambil 5ml/250 amoxic 62,5 mg ac- (Lab Chile); 50 mg/kg/día cada 8 horas; Clavinex (Saval); Augmentin (GSK).

Ambil 57mg BID Amox 5ml/400mg ac; Duo Clavinex 5ml cada 12 horas.

Cloxacilina

Penicilina “estafilocócica”, desarrollada para tratar infecciones por estafilococos productores de β-lactamasas. Activa contra estafilococos sensibles y resistentes a penicilina, Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae. Menos activa que la penicilina G contra bacterias sensibles a penicilina, Enterococcus faecalis y organismos gram-negativos. Administración oral o parenteral.

Dosis niños: 50 mg/kg/peso/día cada 8 horas.

Flucloxacilina 125mg/5ml (Lab Chile); Flucloxacilina 250mg/5ml (Andromaco); Vitalpen (Labomed).

Eritromicina

Antibiótico macrólido bacteriostático. Administración oral o parenteral. Buena absorción oral (debe ir con EFG entéricos). Alternativa en pacientes alérgicos a penicilina.

Dosis niños: 50 mg/kg/día cada 8 horas.

Eritromicina 5ml/200-400mg (Andromaco); Eritromicina (Mintlab); Eritromicina ES (Lab Chile); Mercin (MEPRO).

Claritromicina

Macrólido derivado de la eritromicina con:

Ventajas: Mejor absorción gastrointestinal; mejor distribución; larga vida media (administración cada 12 horas); alternativa en alérgicos a penicilina.

Dosis niños: 7.5 mg/kg cada 12 horas.

Pre-Clar (Lab Chile); Euromicina 5ml/125-250mg (Saval); Clarimax (Andromaco).

Azitromicina

Macrólido derivado de la eritromicina con:

Ventajas: Mejor absorción que otros macrólidos; mayor volumen de distribución; prolongada vida media (administración cada 24 horas); mejor tolerancia gastrointestinal.

Dosis niños: Azitrom 5ml/200mg (Lab Chile); Día 1: 10 mg/kg; días 2-5: 5 mg/kg; Abacta (Andromaco); Trex (Saval).

Endocarditis Bacteriana

La endocarditis infecciosa es una inflamación de las válvulas cardíacas (endocardio).

Suele ser resultado de bacteriemia (bacterias en sangre), común durante algunos procedimientos dentales.

Las bacterias en sangre pueden depositarse en válvulas cardíacas dañadas, multiplicándose para crear una masa de bacterias. Estas masas pueden formar coágulos que viajan al cerebro, pulmones, riñones y bazo.

La mayoría de personas que desarrollan endocarditis infecciosa tienen enfermedades cardíacas.

Streptococcus viridans causa casi la mitad de las endocarditis bacterianas. Otros organismos comunes son Staphylococcus aureus, S. epidermidis y E. faecalis.

Tratamientos que Requieren Profilaxis

Todos los procedimientos dentales que impliquen manipulación de tejidos gingivales o periapicales, o perforación de la mucosa oral.

Procedimientos dentales donde la profilaxis NO es recomendada:

• Inyecciones de anestesia de rutina en tejidos no infectados.
• Radiografías dentales.
• Colocación de prótesis o aparatos de ortodoncia.
• Ajuste de aparatos de ortodoncia.
• Colocación de brackets.
• Extracción dental.
• Sangrado por daño en labios o mucosa oral.

Indicaciones:

• Pacientes con historia de endocarditis bacteriana.
• Enfermedad cardíaca congénita.
• Prótesis valvular.
• Trasplante cardíaco con válvula cardíaca.

Esquema para procedimientos dentales:

Amoxicilina (régimen terapéutico para niños): 50 mg/kg 1 hora antes del procedimiento.

En pacientes alérgicos a penicilina:

Clindamicina: 20 mg/kg 1 hora antes.
Claritromicina o Azitromicina: 15 mg/kg 1 hora antes.