Il Sistema Sanitario Nazionale Italiano: Storia, Riforme e Strutture Organizzative

Evoluzione Normativa del Servizio Sanitario Nazionale Italiano

Pietre Miliari e Riforme Legislative

• 1948, Art. 32 della Costituzione: Stabilisce la tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo e interesse della collettività, garantendo cure gratuite agli indigenti. Regola i trattamenti sanitari obbligatori nel rispetto della dignità umana.
• 1948, Costituzione dell'OMS: Definisce la salute come uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, non solo assenza di malattia, promuovendo l'accesso universale alle cure.
• 1968, Legge n. 132 (Legge Mariotti): Istituisce l'Ospedale come ente pubblico autonomo, con personalità giuridica pubblica e autonomia statutaria.
• 1971, Regolamento CEE 1408/71: Coordina le normative nazionali degli Stati membri per garantire i diritti sanitari dei lavoratori europei.
• 1978, Legge n. 833: Istituisce il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), superando il sistema mutualistico, assicurando l'universalità e l'uguaglianza nell'accesso alle cure, e introducendo le Unità Sanitarie Locali (USL).
• 1992, Decreto Legislativo n. 502:
  • Introduce l'aziendalizzazione delle USL, trasformandole in Aziende Unità Sanitarie Locali (AUSL) con autonomia gestionale.
  • Definisce i LEA (Livelli Essenziali di Assistenza).
  • Regolamenta gli IRCCS e gli accordi contrattuali per la remunerazione delle attività assistenziali.
• 1993, Decreto Legislativo n. 517: Rafforza la natura sanitaria delle AUSL, trasferendo le funzioni socio-assistenziali agli enti locali e modificando la governance aziendale.
• 1996, Legge n. 662: Introduce criteri per la ponderazione della quota capitaria nelle regioni, basati su fattori demografici e sanitari.
• 1998, Legge Delega n. 419: Promuove la libertà di scelta del paziente tra strutture e professionisti accreditati.
• 1999, Decreto Legislativo n. 229 (Legge Bindi):
  • Rafforza l'autonomia aziendale delle AUSL tramite strumenti come l'atto aziendale.
  • Introduce il modello dipartimentale e riforma i rapporti tra sanità pubblica e privata.
• 2001, DPCM 29 novembre: Prima declaratoria dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), garantendo prestazioni uniformi su tutto il territorio nazionale.
• 2007, Carta dei Diritti Fondamentali dell'Unione Europea:
  • Riconosce il diritto alla prevenzione sanitaria e alle cure mediche come diritto fondamentale.
  • Stabilisce standard etici e di sicurezza, come il consenso informato.
• 2008, DPCM 23 aprile: Aggiorna i LEA eliminando prestazioni obsolete, garantendo maggiore appropriatezza delle cure.
• 2009, Legge Delega n. 42: Introduce il federalismo fiscale e i Livelli Essenziali delle Prestazioni (LEP) per regolare il finanziamento delle regioni.
• 2011, Direttiva 2011/24/UE: Regola l'assistenza sanitaria transfrontaliera, migliorando la cooperazione tra Stati membri e garantendo standard di qualità.
• 2012, Decreto Legge n. 158 (Decreto Balduzzi):
  • Riorganizza l'assistenza territoriale.
  • Regola l'attività intramoenia e introduce norme sulla responsabilità medica.
• 2017, Legge n. 24 (Legge Gelli-Bianco):
  • Disciplina la sicurezza delle cure e obbliga le strutture sanitarie a dotarsi di coperture assicurative.
  • Impone il rispetto delle linee guida accreditate agli operatori sanitari.
• 2017, Decreto Ministeriale 27 febbraio: Istituisce il Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) per l'elaborazione e l'aggiornamento delle linee guida sanitarie.
• 2017, DPCM 12 gennaio: Aggiorna i LEA, ampliando le prestazioni garantite, in particolare per l'assistenza protesica.

Concetti Chiave e Strutture del Sistema Sanitario Nazionale

Da USL a AUSL

La Legge 833/1978 istituì le Unità Sanitarie Locali (USL) con una gestione multilivello. Tuttavia, presentavano limiti quali inefficienza e ambiguità giuridica. La riforma del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), attuata con il Decreto Legislativo 502/1992 (aziendalizzazione), trasformò le USL in Aziende Unità Sanitarie Locali (AUSL), conferendo loro autonomia gestionale e introducendo la figura del direttore generale, con responsabilità dirette verso le Regioni. Il Decreto Legislativo 229/1999 (Legge Bindi) rafforzò ulteriormente l'efficienza delle AUSL, introducendo strumenti privatistici e promuovendo l'autodisciplina. Questo processo ha portato a un maggiore decentramento, pur mantenendo standard uniformi e garantendo flessibilità operativa.

LEA e Competenze Regionali e Statali

I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) sono definiti dallo Stato, mentre le Regioni ne curano l'attuazione. La loro determinazione avviene tramite DPCM, in accordo con la Conferenza Stato-Regioni. I LEA coprono tre aree principali: prevenzione, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera, garantendo uniformità nazionale pur rispettando l'autonomia locale. Le Regioni possono offrire prestazioni aggiuntive utilizzando risorse proprie. La revisione continua dei LEA mira a mantenere un equilibrio tra le esigenze di salute e la sostenibilità del sistema, affrontando al contempo le disparità territoriali.

Piano Sanitario Nazionale (PSN)

Il Piano Sanitario Nazionale (PSN) è un documento triennale che definisce gli obiettivi strategici del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Stabilisce le priorità in materia di salute, i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e i progetti-obiettivo. Il suo scopo è migliorare la qualità delle cure, fornire linee guida e definire indicatori per la verifica dei risultati. Lo Stato ha il compito di indirizzo strategico (tramite DPR), mentre le Regioni partecipano alla sua definizione e godono di autonomia programmatoria nell'attuazione. Il PSN mira a garantire uniformità, equità, sostenibilità ed efficienza del sistema sanitario.

Piano Socio-Sanitario Regionale (PSR)

Il Piano Socio-Sanitario Regionale (PSR) è lo strumento strategico attraverso il quale le Regioni programmano gli interventi sanitari e socio-sanitari sul proprio territorio. Definisce gli obiettivi di salute specifici per la regione, in coerenza con il Piano Sanitario Nazionale (PSN), ma con autonomia nell'adeguamento alle esigenze locali. La sua elaborazione coinvolge la conferenza permanente e gli enti locali, tenendo conto dei vincoli di armonizzazione con la programmazione nazionale.

Atto Aziendale

L'Atto Aziendale è uno strumento di autodisciplina delle Aziende Unità Sanitarie Locali (AUSL), introdotto dal Decreto Legislativo 229/1999. Ha natura privatistica e conferisce autonomia gestionale alle AUSL. Definisce i modelli organizzativi interni, promuovendo la trasparenza e l'efficienza nella gestione. È fondamentale per la governance e l'operatività delle aziende sanitarie.

Nomina del Direttore Generale

La figura del Direttore Generale è monocratica, introdotta dal Decreto Legislativo 502/1992. La sua nomina spetta alle Regioni, e la Legge Balduzzi ha rafforzato i criteri di trasparenza e meritocrazia, prevedendo concorsi pubblici per la selezione. Il Direttore Generale è responsabile della strategia aziendale e del raggiungimento degli obiettivi prefissati.

Direttore Generale e Privatizzazione

L'aziendalizzazione del sistema sanitario ha comportato un cambiamento nella gestione del personale, con l'introduzione di contratti di diritto privato per il Direttore Generale e altre figure apicali, pur rimanendo nel contesto del pubblico impiego. Il Direttore Generale è responsabile del bilancio, della gestione delle risorse umane e dell'accountability. Questa autonomia gestionale è bilanciata da un sistema di controllo pubblico.

OIV e Collegio Sindacale

L'Organismo Indipendente di Valutazione (OIV) ha il compito di valutare la performance, la trasparenza e l'efficienza della gestione aziendale. Il Collegio Sindacale, invece, svolge una funzione di vigilanza sulla regolarità amministrativa e contabile, verificando il bilancio, la legalità degli atti e l'equilibrio economico-finanziario dell'azienda.

Controlli Interni ed Esterni (Direzione Generale)

I controlli interni, a carico della Direzione Generale, mirano a garantire l'accountability, la corretta gestione delle risorse, la trasparenza e il raggiungimento degli obiettivi tramite audit e valutazioni periodiche. I controlli esterni sono esercitati dalla Regione e dalla Corte dei Conti, verificando la compliance normativa, il rispetto dei LEA, la sostenibilità finanziaria e la performance complessiva del sistema.

IRCCS

Gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) rappresentano centri di eccellenza nel Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Si dedicano alla ricerca biomedica e all'innovazione, offrendo al contempo cure altamente specializzate. Fanno parte della rete del SSN e godono di autonomia gestionale, con riconoscimento ministeriale che ne attesta l'elevato standard scientifico e assistenziale.

AOU e Protocolli d'Intesa

Le Aziende Ospedaliere Universitarie (AOU) sono strutture che integrano assistenza, formazione e ricerca. La loro operatività è regolata da protocolli d'intesa tra il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e le Università. Godono di autonomia e condividono risorse per garantire specializzazione e eccellenza. Le convenzioni definiscono i rapporti e le modalità di collaborazione.

Art. 32 Costituzione e Rapporto con Articoli 2, 3 e 38

L'Articolo 32 della Costituzione stabilisce la salute come diritto fondamentale e interesse della collettività, fondato sul principio di solidarietà. Si lega strettamente all'Articolo 2, che riconosce i diritti inviolabili dell'uomo e la dignità umana; all'Articolo 3, che garantisce l'uguaglianza e l'universalità di accesso alle cure; e all'Articolo 38, che disciplina l'assistenza sociale, la protezione dei lavoratori in caso di malattia e infortuni, e il sostegno alle fragilità.

PAL (Piano Attuativo Locale)

Il Piano Attuativo Locale (PAL) è uno strumento di pianificazione a livello locale che mira all'integrazione dei servizi. È l'attuazione del Piano Socio-Sanitario Regionale (PSR) a livello territoriale, definendo obiettivi di salute specifici in base alle esigenze locali e alle risorse disponibili. Guida la programmazione sanitaria e il monitoraggio degli interventi sul territorio.

DRG (Diagnosis Related Groups)

I Diagnosis Related Groups (DRG) sono un sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere. Vengono utilizzati per la remunerazione delle attività cliniche, basandosi su costi standard. Promuovono l'efficienza nella gestione ospedaliera, aiutano a definire i budget e a controllare la spesa sanitaria, raggruppando i pazienti con diagnosi e trattamenti simili.

Il Dipartimento

Il Dipartimento è una struttura organizzativa all'interno delle aziende sanitarie che promuove l'integrazione delle attività e la multidisciplinarità. Ha il compito di coordinare servizi e professionisti con obiettivi comuni, migliorando la qualità dell'assistenza e l'efficienza operativa. Gode di autonomia operativa per la gestione delle proprie funzioni.