Articolatori Dentali e Morfologia Occlusale: Principi di Gnatologia e Protesi

Classificazione degli Articolatori Dentali

Classe I: Gli Occlusori e i Verticolatori

Gli occlusori rappresentano, nella storia, il primo tentativo di disporre di uno strumento che, oltre a mantenere in modo stabile e ripetibile il rapporto statico di occlusione, permettesse quantomeno il movimento di apertura e chiusura delle due arcate dentarie.

Le cerniere che simulano l’ATM (Articolazione Temporo-Mandibolare) negli occlusori consentono ai modelli delle arcate dentarie il solo movimento curvilineo a cerniera di apertura e chiusura. Nella maggior parte dei casi, posteriormente ai modelli questi strumenti dispongono di una vite per la regolazione della dimensione verticale.

Il limite evidente di questi strumenti è nella ridotta possibilità di movimento: nonostante siano molto economici, il loro impiego è stato quindi ormai abbandonato da tempo e risultano impiegati solo per provvisori di modesta entità, elementi singoli o per l’archiviazione dei casi trattati.

Per l’archiviazione dei modelli (specie in ortodonzia) ne esistono tipi ancora più economici realizzati in plastica, semplici box preformati collegati da due cerniere o da un semplice snodo che può anche essere incollato alla base dei modelli.

I verticolatori (o correlatori) presentano anch’essi il solo movimento di apertura e chiusura, ma questo è ottenuto, anziché attraverso una cerniera, grazie ad un meccanismo che garantisce un movimento rettilineo verticale puro. Come per gli occlusori, il loro uso è stato abbandonato da tempo, ma ne rimangono alcuni tipi destinati a specifiche funzioni:

• Verticolatori per la realizzazione di ribasature di protesi mobili senza l’impiego della muffola (reliner);
• Verticolatori evoluti dedicati all’impiego in particolari tecniche di stampaggio di precisione, o realizzati per garantire un controllo millimetrico della precisione in tema di occlusione (correlatori). Ne esistono anche versioni in plexiglass trasparente che servono per la lavorazione di materiali fotopolimerizzabili (per esempio rivestimenti estetici in composito).

Classe II: Gli Articolatori a Valori Medi (AVM)

Gli articolatori a valori medi (AVM) presentano la possibilità di movimenti articolati (apertura, chiusura, lateralità destra e sinistra, protrusiva, movimenti misti).

Il loro limite è che, ad eccezione della possibilità di regolazione della dimensione verticale, non permettono altre regolazioni, per cui i valori relativi all’angolo di eminenza, all’angolo di Bennett, la distanza intercondilare, il triangolo di Bonwill ecc. risultano prestabiliti dal fabbricante in base a degli standard che derivano da studi effettuati sui valori anatomici medi della popolazione: da qui la definizione di articolatori a valori medi.

Classe III: Gli Articolatori Semi-Adattabili

Gli articolatori semi-adattabili (o semi-regolabili) sono attualmente gli strumenti più diffusi in campo diagnostico e protesico, perché permettono di simulare in modo adeguato i vari movimenti del paziente, grazie all’opportunità di poter regolare molti valori, primi tra tutti l’angolo di eminenza e quello di Bennett.

Classe IV: Gli Articolatori Individuali

Con il termine di articolatori individuali (o totalmente adattabili) vengono definiti gli articolatori particolarmente evoluti e che hanno prestazioni molto elevate, tali da permettere di simulare caratteristiche anatomiche e movimenti molto simili a quelli del paziente.

Questi strumenti, per essere utilizzati nel modo migliore possibile, si servono ovviamente sia di registrazioni intraorali (impronte, cere di registrazione o altri ausili) sia delle informazioni tridimensionali rilevate con archi facciali statici e dinamici (pantografi), o con sistemi diagnostici computerizzati.

La Distinzione tra Sistemi ArCon e Non-ArCon

Il termine ArCon è stato coniato da Bergström nel 1950. L’acronimo sta per ARticulator – CONdyle e sottolinea la corrispondenza tra l’articolatore e il condilo umano. Ne discende che la definizione NON-ArCon indica che questa corrispondenza non c’è.

Articolatori ArCon

Per ArCon si intendono gli articolatori che presentano una simulazione delle ATM ottenuta con principi meccanici che richiamano l’anatomia reale dell’articolazione, cioè quelli in cui le teste dei condili dell’articolatore sono poste alle sommità della branca inferiore e le ceste condilari dello strumento fanno parte della branca superiore (come avviene nello scheletro umano).

Gli articolatori ArCon sono molto utili nella diagnostica, poiché con questo tipo di strumenti è possibile simulare anche gli spostamenti del condilo dall’articolazione abituale alla relazione centrica, visualizzando quindi eventuali malposizioni dei condili in occlusione abituale.

Nota di attenzione: Utilizzando alcuni articolatori ArCon, durante il montaggio dei modelli può esistere il pericolo di distrazione del condilo dalla cesta. Infatti, nonostante l’impiego di elastici di richiamo o altri sistemi (non rigidi), un piccolo precontatto o un altro inconveniente potrebbero creare una leva anomala, che tende a spostare il condilo dall’asse cerniera terminale. Se tale problema passa inosservato, l’errore può trascinarsi nel corso delle fasi operative e creare problemi al dispositivo finito.

Articolatori Non-ArCon

Per articolatori non-ArCon si intendono gli strumenti nei quali l’anatomia dell’ATM è invertita, cioè troviamo i condili fissati alla branca superiore dell’articolatore mentre le ceste condilari sono fissate alla branca inferiore.

Il problema, con alcuni articolatori non-ArCon, è rappresentato dalle difficoltà diagnostiche e dai vincoli meccanici che si hanno nel raggiungere la posizione abituale dalla relazione centrica. In questo caso potrebbe risultare difficile, se non impossibile, valutare eventuali posizioni condilari anomale o le principali interferenze dentali perché i condili artificiali risulterebbero "costretti" nelle ceste.

Articolatori Ibridi

Alcuni articolatori sono definiti ibridi ArCon (o semplicemente ibridi) perché presentano una conformazione ArCon ottenuta però con delle ceste condilari a percorso vincolato.

Durante il montaggio dei modelli o i controlli occlusali, le ceste chiuse garantiscono la possibilità di bloccare il condilo dell’articolatore nella sua posizione di asse cerniera terminale. Inoltre, il condilo può essere bloccato o sbloccato a discrezione dell’operatore, per cui a condili sbloccati si hanno tutti i vantaggi degli articolatori ArCon nell’analisi delle malposizioni articolari, mentre a ceste bloccate non possono esserci distrazioni accidentali dei condili dalle ceste (questi articolatori riuniscono in pratica i vantaggi di ArCon e non-ArCon).

Articolatori Arbitrari (o Afisiologici)

Gli articolatori arbitrari (o afisiologici) sono gli strumenti che, dovendo rispondere a particolari dettami di alcune filosofie gnatologiche o a particolari sistemi riabilitativi, presentano volutamente delle differenze rispetto all’anatomia e alla fisiologia.

Per esempio, un verticolatore è sicuramente da considerarsi uno strumento arbitrario, mentre alcuni articolatori, come il Condylator del prof. Gerber, pur garantendo eccellenti risultati in protesi mobile, si discostano intenzionalmente in alcuni dettagli dall’anatomia dell’articolazione temporo-mandibolare umana. In questo caso, ciò è dovuto alla volontà di poter seguire i dettami della filosofia di montaggio ideata da Gerber.

In genere queste differenze sono necessarie soprattutto quando la filosofia gnatologica prevede che l’articolatore replichi determinati rapporti tra le arcate, o debba eseguire movimenti particolari: per esempio, la necessità di simulare la centrica lunga (più comunemente, long centric).

L’articolatore Condylator di Gerber, ideato specificatamente per la protesi mobile, registra tramite l'arco facciale la posizione dell’arcata inferiore, anziché quella dell’arcata superiore (come invece in genere accade nella maggior parte degli altri articolatori).

La Long Centric e i Valori di Riferimento

La long centric (centrica lunga) è una fase del raggiungimento dell’occlusione in massima intercuspidazione a partire dalla relazione centrica. Sul diagramma di Posselt potremmo quindi identificarla come il tratto di movimento mandibolare dalla posizione C (relazione centrica con denti in contatto, ma senza un rapporto ottimale tra cuspidi e fosse) alla posizione M (massima intercuspidazione con denti in contatto e rapporto stabile tra cuspidi e fosse).

Nella long centric distinguiamo:

• Una parte attiva, costituita dalle parti dei denti mandibolari che scorrono sulla superficie degli antagonisti superiori per raggiungere la posizione di massima intercuspidazione;
• Una parte passiva, identificabile nelle parti dei denti mascellari che guidano i denti mandibolari fino al raggiungimento della massima intercuspidazione.

Questi valori in genere risultano i seguenti:

• Il triangolo di Bonwill (i cui vertici sono al centro dei due condili artificiali e in corrispondenza della punta della spina incisale) risulta compreso tra 10 e 13 cm;
• L’angolo di eminenza, a seconda del campione di individui esaminati, ha un’inclinazione tra 30 e 40 gradi circa;
• In base alle stesse variabili, l’angolo di Bennett ha un’angolazione compresa tra 0 e 10 gradi;
• La guida incisiva in genere presenta un’inclinazione tra 5 e 15 gradi.

Definire la Morfologia Protesica

La forma dei denti è diversa da individuo a individuo, e nelle varie età della vita. Tuttavia esistono alcune note comuni che permettono di identificare un dente come tale, distinguerlo per tipo, attribuirgli un’età o altre caratteristiche, allo stesso modo di come accade guardando un qualsiasi essere umano, una pianta, un edificio ecc.

Il riconoscimento di queste forme è istintivo e i nostri occhi sono in grado di distinguere immediatamente – per esempio – le differenze tra un molare e un incisivo, o tra il molare di un anziano e quello di un bambino. Ma su quali criteri si basa questo riconoscimento visuale?

Negli anni, molti studiosi hanno provato a definire alcuni standard morfologici che fossero validi a livello universale, ben consapevoli che le differenze individuali rendono molto difficile, se non impossibile, qualsiasi standardizzazione. Oggi questi tentativi di uniformazione sono ancora più importanti, perché collegati allo sviluppo della tecnologia CAD/CAM, nella quale la disponibilità di librerie di forme precostituite e adattabili alle varie situazioni rappresenta il cuore del sistema, la nota distintiva delle varie soluzioni proposte dai produttori dei vari software CAD.

Cercando di riunire per quanto possibile le conoscenze e le caratteristiche morfologiche più condivise, possiamo riconoscere alcuni elementi morfologici generali:

1. Convessità degli Elementi Dentali

Non esistono denti "quadrati" o comunque provvisti di "spigoli", né fosse o solchi "piatti". La necessità di garantire l’autodetersione della dentatura e del cavo orale, la protezione delle papille e la necessità di ottenere punti di contatto puntiformi rendono le forme dentali sempre convesse, anche in presenza di cuspidi molto (o molto poco) pronunciate. Le uniche concavità si presentano a livello delle superfici palatali dei denti anteriori superiori, la cui forma deve essere compatibile con la forma del tragitto condilare.

2. Assenza di Precontatti

Il rapporto di occlusione corretto deve prevedere il contatto di tutti i denti posteriori simultaneamente. La presenza di precontatti (punti che toccano gli antagonisti prima degli altri) è molto pericolosa, sia perché sul precontatto si scarica maggiormente la forza della masticazione – danneggiando protesi e tessuti sottostanti – sia per le ripercussioni a livello neuromuscolare.

3. Rispetto dei Rapporti di Articolazione

La scelta di un rapporto di tipo dente a dente o dente a due denti va fatta in funzione della specifica situazione del paziente, e i rapporti di articolazione tra le cuspidi e le fosse antagoniste dovranno essere ricercati in funzione di questa scelta. Si ricorda che la scelta di un rapporto dente a dente, tranne nei rari casi in cui si presenta in natura, va limitata alle riabilitazioni complete in occlusione in relazione centrica. In ben poche occasioni, quindi, anche se in realtà permetterebbe un migliore scarico delle forze.

4. Rispetto del Tipo di Occlusione

Nelle riabilitazioni complete fisse o a supporto implantare, l’occlusione mutualmente protetta è il tipo di occlusione generalmente preferito, perché offre la garanzia di una protezione reciproca tra i quadranti posteriori (in contatto durante l’occlusione) e il gruppo anteriore (che ha azione disclusiva). Nelle protesi mobili totali, invece, la maggior parte dei tecnici preferisce utilizzare l’occlusione bilaterale bilanciata, per aumentare la stabilità protesica, sebbene molti Autori manifestino forti perplessità in merito.

Per le piccole ricostruzioni vale sempre il principio della protezione anteriore, anche se nei casi in cui si riscontrano canini deboli o mobili si preferisce ricorrere a una protezione di gruppo, coinvolgendo nell’azione disclusiva anche i premolari del lato di lavoro.

5. Allineamento dei Denti, delle Cuspidi e dei Punti di Contatto

Esaminati sui tre piani di riferimento, i denti devono sempre rispettare alcuni allineamenti, non rettilinei ma disciplinati dalle curve di compenso e dalla morfologia delle ATM. In particolare, va ricordato che non devono mai esserci disallineamenti (esaminati su tutti i tre piani di riferimento) né delle cuspidi, né dei solchi interdentali mesio-distali, né dei punti di contatto. Le uniche eccezioni riguardano i plus canini e il minus incisale dei laterali superiori in visione vestibolare.

6. Correttezza delle Proporzioni dei Vari Denti e delle Cuspidi

Specialmente in presenza di denti mancanti, che rendono difficoltosa la definizione degli spazi, è molto importante rispettare sempre le proporzioni, sia quelle tra le singole parti del dente, sia quelle tra i vari denti. A questo proposito si ricorda che soprattutto in fase di modellazione è bene prima modellare in modo approssimativo tutti i denti insieme per definirne l’ingombro, e solo dopo definire morfologicamente la superficie occlusale dei singoli elementi. In questo modo il rapporto di proporzione tra i vari denti appare immediatamente visibile già dall’inizio e si evitano più facilmente modellazioni non proporzionate.

7. Altezza delle Cuspidi e Profondità delle Fosse

Come vedremo più avanti, l’altezza delle cuspidi è influenzata da determinanti orizzontali e verticali che vanno sempre tenute in considerazione. In questo modo sarà più facile ottenere lavori funzionalmente corretti, che occludono e discludono (o bilanciano, a seconda del tipo di occlusione ricercato).

8. Inclinazione dei Solchi e delle Creste

Vale a questo proposito quanto detto a proposito dell’altezza delle cuspidi e della profondità delle fosse. Nelle superfici occlusali dei denti posteriori ci sono infatti solchi che hanno l’importante funzione di costituire una via di fuga per le cuspidi dei denti antagonisti con cui articolano le loro fosse. La loro inclinazione dovrà quindi permettere il più agevolmente possibile lo svincolo degli antagonisti. Alcune tecniche di modellazione, come quelle di Schulz, Polz e altri, partono proprio da questo principio per definire la posizione delle cuspidi.

9. Assenza di Sovracontorni e Sottocontorni

La superficie dei denti deve essere sempre continua, senza scalini o asperità, che potrebbero rappresentare un ricettacolo per il cibo. Poiché questo risulta difficile da realizzare soprattutto al colletto, eventuali carenze (sottocontorno) o – come più spesso accade – eccessi (sovracontorno) dello spessore del bordo periferico del dente protesico vanno assolutamente evitati. Inoltre, la corretta conformazione del terzo cervicale dei denti protegge la papilla e partecipa a riposizionare il cibo sulle parti occlusali durante la masticazione.

10. Superfici Lisce e Prive di Asperità

Ogni più piccola irregolarità della superficie del dente rappresenta un possibile ricettacolo per il cibo. Vanno quindi rese estremamente lisce tutte le superfici affinché la saliva e il movimento dei tessuti molli (lingua, labbra, vestibolo ecc.) possano detergerle facilmente e il cibo vi scivoli senza problemi ritornando sulla superficie occlusale senza irritare la papilla. Nel caso delle protesi mobili, oltre che per i denti, questo accorgimento deve riguardare anche la flangia, anche perché la sua conformazione deve permettere un rapporto fisiologico con la muscolatura, molto importante per la stabilità protesica.

Fattori Determinanti la Morfologia Occlusale

Tutte le considerazioni precedenti riguardo alle dinamiche mandibolari, all’importanza della disclusione, alle curve di compenso ecc. trovano una corrispondenza nella morfologia occlusale dei vari denti, posteriori e anteriori. Dovendo procedere alle ricostruzioni e alle riabilitazioni protesiche, esse andranno quindi tenute sempre in considerazione.

Le dinamiche mandibolari e la disposizione spaziale dei denti influenzano la morfologia dentale posteriore sia sul piano orizzontale, sia sui piani verticali (sagittale e frontale). In particolare, sul piano orizzontale determinano la posizione delle creste e la direzione dei solchi, mentre sui piani verticali influiscono sull’altezza delle cuspidi e sulla profondità dei solchi.

Le cuspidi dei denti inferiori dovranno trovare una "via di fuga" nei solchi dei denti superiori, che presenteranno quindi solchi e creste inclinati nella stessa direzione seguita dalle cuspidi inferiori in movimento. Lo stesso accade nel caso contrario: i solchi dei denti inferiori, nel movimento mandibolare, dovranno risultare inclinati in modo da non contattare le cuspidi superiori.