Documentazione Medica ed Epidemiologia: Fondamenti e Metodologie

1. Documentazione medica di base

1.1. Concetto generale del documento

In generale, un documento è la combinazione di un supporto e delle informazioni in esso contenute.

• Supporto: è l'ambiente fisico in cui le informazioni sono registrate (es. carta, RX, microfiche, CD).

I documenti presentano caratteristiche interne ed esterne:

• Esterno:
  • Classe: scritti, audio, immagini, ecc.
  • Tipo: lista, relazione, questionario, ecc.
  • Formato: caratteristiche del supporto (il più utilizzato è l'A4).
  • Forma: originale o copia (esemplare unico, numerato o copia).
• Interno:
  1. Logo del centro.
  2. Identificazione del paziente (adesivi).
  3. Motivo del documento (cartella clinica, emergenza, ecc.).
  4. Informazioni o contenuti.
  5. Luogo e data.
  6. Firma.

1.2. Documentazione sanitaria

Si divide principalmente in:

• Documentazione non sanitaria: utilizzata in qualsiasi ambito lavorativo (es. fattura, ordine, bolla di consegna).
• Documentazione sanitaria: insieme di informazioni generate nella cura dei pazienti, specifica per le organizzazioni sanitarie. Si suddivide in:
  • Documentazione clinica: si occupa direttamente della cura del paziente (es. storia clinica).
  • Documentazione non clinica: gestionale o amministrativa:
    • Intraospedaliera: documenti interni del centro (es. ferie dei dipendenti).
    • Extraospedaliera: documenti che interessano l'esterno dell'ospedale (es. note legali).
    • Intercentri: per la comunicazione tra diversi ospedali (es. moduli di trasferimento).

2. Storia clinica

2.1. Introduzione

È il documento più importante per l'assistenza di un paziente in ospedale. Comprende tutti i documenti generati durante il percorso assistenziale.

L'evoluzione del concetto:

• 1946 (Dunn): concetto di record linkage (registro unificato dalla nascita alla morte).
• 1957: Family Record Linkage (dati sanitari dei membri della famiglia).
• 1969 (OMS): proposta della HCUP (storia clinica unica del paziente), documento cronologico e sempre aperto.

2.2. Storia medica tradizionale

I dati principali includono:

1. Dati personali: nome, età, sesso, data e luogo di nascita, telefono.
2. Motivo della consultazione: descrizione dei sintomi e cronologia.
3. Anamnesi familiare: malattie metaboliche, allergie, ipertensione, ecc.
4. Anamnesi patologica: malattie infettive, chirurgiche, abitudini fisiologiche.
5. Malattia attuale: spiegazione dettagliata di segni e sintomi.
6. Esame fisico: segni vitali, valutazione generale ed esplorazioni specifiche.
7. Esami complementari: analisi, raggi X, TAC, ecc.
8. Diagnosi ipotetica: ipotesi formulata dal medico.
9. Indicazioni: trattamenti o rinvii a specialisti.
10. Note cliniche: evoluzione del paziente.
11. Fogli di cura: valutazioni infermieristiche e piani di assistenza.
12. Diagnosi finale.

2.3. Cartella clinica informatizzata (HCI)

Necessaria per la gestione rapida delle informazioni. Richiede un sistema centralizzato, software potenti e standardizzazione.

• Vantaggi: risparmio di spazio, accesso istantaneo, servizio più veloce.
• Svantaggi: costi elevati, riservatezza dei dati, dipendenza dal sistema informatico.

Sicurezza: protezione tramite controllo identità, crittografia, password, sistemi UPS e backup periodici.

2.4. La clinica orientata ai problemi

Proposta da Weed nel 1969, organizza le informazioni tramite una lista dei problemi, rendendo la storia clinica più logica e comprensibile.

3. Epidemiologia

3.1. Concetto e storia

Studio scientifico della distribuzione e dei determinanti della prevalenza delle malattie nella popolazione.

• Distribuzione: caratteristiche del gruppo colpito (età, sesso, residenza).
• Determinanti: fattori di rischio o protettivi.

Figure storiche: Ippocrate, John Graunt, James Lind (scorbuto), William Farr, John Snow (colera).

3.2. Biodemografia

Studia le caratteristiche delle popolazioni tramite censimenti (statistici, segreti, decennali) e anagrafi (amministrative, comunali). Per analizzare l'età si utilizzano le piramidi della popolazione (metodi Friz, Burdofer, Sundbarg).

3.3. Indicatori di salute

• Rapporti: relazione tra due gruppi indipendenti.
• Proporzioni: relazione tra una parte e il totale (es. mortalità).

3.4. Misure di frequenza

• Prevalenza: casi esistenti in un momento dato.
• Incidenza: nuovi casi in un periodo di tempo (accumulata, odds, tasso di incidenza).

4. Disegno di studio epidemiologico

• Studi osservazionali: trasversali, caso-controllo, coorte.
• Studi sperimentali: studi clinici (manipolazione dell'esposizione).

Errori comuni:

• Casuali: legati all'affidabilità (riducibili con campioni ampi).
• Sistematici (bias): legati alla validità (riducibili rivedendo i meccanismi dello studio).