Farmacologia del Dolore: Classificazione e Uso di Analgesici e Antinfiammatori

Medicina del dolore - T.3

I farmaci analgesici sintomatici sono sostanze che diminuiscono la percezione del dolore senza incidere direttamente sulla causa che lo produce.

Si dividono in due grandi categorie:

• Analgesici oppioidi: Agiscono sul Sistema Nervoso Centrale (SNC) per alleviare il dolore severo.
• Analgesici non-oppioidi: Agiscono a livello del Sistema Nervoso Periferico (SNP) e sono i più comunemente usati nelle patologie orali.

Analgesici non-oppioidi

Si suddividono ulteriormente in:

• a) Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS): Ad esempio, l'Aspirina.
• b) Farmaci con azione antitermica: Presentano poca o nessuna attività anti-infiammatoria.

Meccanismi d'azione dei FANS

La loro potenza analgesica si basa sull'effetto anti-infiammatorio. Inibiscono la sintesi delle prostaglandine (che sono mediatori del dolore e dell'infiammazione) e l'enzima cicloossigenasi (che trasforma l'acido arachidonico in prostaglandine e trombossani). L'attività analgesica, di moderata intensità, è inferiore a quella degli analgesici oppiacei. Sono utili per mal di denti, dolori articolari e muscolari, mal di testa e febbre. Poiché le prostaglandine influenzano l'aumento della temperatura corporea, i FANS sopprimono questa risposta.

Indicazioni e controindicazioni dei FANS

I FANS sono indicati per il trattamento del dolore da lieve a moderato.

Effetti collaterali

A livello gastrointestinale, il trattamento cronico può causare erosioni e ulcere nella mucosa gastrica e duodenale. Gli effetti collaterali comuni includono:

• Gastrite
• Bruciore di stomaco (pirosi)
• Diarrea
• Costipazione
• Dispepsia (cattiva digestione)

L'uso prolungato può inoltre causare:

• Tossicità renale
• Ipersensibilità
• Alterazioni ematologiche

Acido acetilsalicilico (Aspirina)

Proprietà:

• Analgesico e antipiretico: In dosi da 0,5 a 2 g per via orale.
• Antinfiammatorio: In dosi superiori a 3 g nelle 24 ore.
• Azione antiaggregante piastrinica: Attiva anche a piccole dosi attraverso l'inibizione della cicloossigenasi piastrinica. Non è consigliato l'uso immediatamente prima o dopo trattamenti dentali.
• Azione sulla secrezione di acido urico: A basse dosi (1 g/24h) inibisce la secrezione; a dosi elevate (3 g/24h) ne favorisce l'eliminazione.

Farmacocinetica dell'aspirina:

• Viene assorbita nella prima parte dello stomaco e del duodeno.
• Presenta una diffusione rapida e un'alta capacità di legame con le proteine tissutali (80%).
• È capace di spiazzare altre sostanze acide più deboli, come gli antivitaminici K.

Metabolismo:

Ha un'emivita breve (circa 15 min.) poiché si idrolizza molto rapidamente in:

• a) Acido salicilico
• b) Acido acetico

Dosaggio e presentazione:

• Bambini: 50 mg/kg/24h
• Adulti: da 1 a 3 g/24h

Presentazioni comuni: Compresse effervescenti, polvere solubile, soluzioni iniettabili. L'aspirina è spesso associata ad altri principi attivi (es. Dolmen, Couldina, Fiorinal, Desenfriol).

Effetti indesiderati e controindicazioni:

Può causare bruciore di stomaco, rischio di ulcere gastroduodenali e microemorragie. Le manifestazioni allergiche includono orticaria, eritema e shock anafilattico (non usare in soggetti asmatici). Può causare discrasie ematiche per l'azione antiaggregante. In caso di sovradosaggio: vertigini, acufeni, disidratazione, problemi respiratori, convulsioni e coma.

Controindicazioni assolute: Ulcere gastroduodenali, discrasie, storia di allergia all'aspirina. Non somministrare a pazienti che assumono Sintrom o altri anticoagulanti.

Antipiretici con scarsa attività anti-infiammatoria

1) Paracetamolo

È un analgesico e antipiretico con efficacia simile all'aspirina, ma privo di azione anti-infiammatoria significativa.

• Farmacocinetica: Rapido assorbimento gastrointestinale, buona distribuzione nei tessuti, metabolismo epatico ed eliminazione renale.
• Dosaggio: Bambini (20 mg/kg/24h in 3-4 somministrazioni); Adulti (1-3 g/24h).

Può essere utilizzato in pazienti con emofilia poiché non influisce sull'aggregazione piastrinica. È l'analgesico di scelta per bambini sotto i 12 anni per evitare la Sindrome di Reye. Il rischio principale è la tossicità epatica in caso di sovradosaggio.

2) Dipirone o Metamizolo (Nolotil)

Analgesico potente; una dose di 2 g può eguagliare l'effetto di basse dosi di oppiacei. Agisce sulla muscolatura liscia, risultando utile nei dolori colici. È efficace nel dolore moderato, specialmente per via intramuscolare. Ha buone capacità antipiretiche e un impatto minore sulla mucosa gastrica rispetto ai FANS.

Analgesici oppiacei

L'oppio è ottenuto dal papavero Papaver somniferum e contiene sostanze come morfina e codeina. Agiscono su recettori specifici nel SNC. Si dividono in:

• Derivati naturali: Morfina, codeina.
• Sintetici: Eroina, metadone, idrocodone, fentanyl.

A differenza dei non-oppioidi, questi farmaci non hanno un "effetto tetto": maggiore è la dose, maggiore è l'analgesia prodotta.

Classificazione degli oppiacei:

• Agonisti: Morfina, eroina, codeina, meperidina, metadone, fentanyl.
• Antagonisti: Naloxone, naltrexone (bloccano l'azione degli agonisti).

Indicazioni ed effetti collaterali:

Indicati per il dolore grave e neuropatico. Producono analgesia selettiva senza alterare i sensi. Gli effetti collaterali includono sonnolenza, euforia, miosi (pupilla contratta), nausea, vomito, stitichezza, secchezza delle fauci e ritenzione urinaria. La tossicità acuta può causare depressione respiratoria e collasso cardiovascolare. L'overdose si tratta con naloxone.

Morfina

• Proprietà: Potente effetto sul dolore, induce euforia, depressione respiratoria e azione antitosse. Causa stitichezza, broncocostrizione e miosi.
• Farmacocinetica: Per via parenterale l'azione dura circa 4 ore. Il metabolismo è epatico e l'eliminazione avviene tramite reni, bile e saliva.
• Effetti indesiderati: Nausea, ipotensione, stitichezza. Il rischio maggiore è la dipendenza fisica e psichica con sindrome di astinenza.

Codeina

Alcaloide naturale dell'oppio, simile alla morfina ma meno potente. Usato come sedativo della tosse e analgesico, spesso in associazione con FANS o paracetamolo. Controindicato in caso di insufficienza respiratoria, gravidanza, allattamento e nei bambini piccoli.

Anti-infiammatori: Glucocorticoidi

I glucocorticoidi (come il desametasone) inibiscono la sintesi delle prostaglandine a un livello superiore rispetto ai FANS e hanno un effetto immunosoppressore. In odontoiatria l'uso è limitato a:

• Profilassi post-operatoria per estrazioni complesse (es. terzo molare).
• Malattie autoimmuni (lupus, lichen planus erosivo, ecc.).
• Emergenze allergiche (shock anafilattico, edema della glottide).

Farmaci comuni: Desametasone, Idrocortisone, Prednisolone.

Precauzioni e controindicazioni:

• Possono causare ritenzione di liquidi e sodio (problematico per ipertesi e diabetici).
• In associazione con aspirina, possono aumentare il rischio di salicilismo.
• Non interrompere bruscamente il trattamento per evitare l'insufficienza corticosurrenalica.
• Controindicazioni: Infezioni fungine sistemiche e ipersensibilità nota.