Gestione della Documentazione Clinica e Funzionamento dell'Unità Informativa Sanitaria

1. Descrizione dei tipi di informazioni interne esistenti

L'informazione interna riguarda i dati contenuti nei documenti generati dal centro sanitario nel corso della sua attività. Si possono distinguere due tipologie principali di informazioni:

• Informazioni sulla logistica (magazzino, contabilità, ecc.): sono le informazioni contenute nei documenti che riguardano il funzionamento generale della struttura. Questi documenti sono gestiti dal personale amministrativo.
• Informazioni relative alla cura del paziente: sono le informazioni contenute nei documenti clinici e amministrativi relativi all'assistenza diretta dei pazienti (cartelle cliniche, analisi, referti di dimissione). Queste sono gestite e curate dall'Unità di Documentazione Clinica.

2. Definizione dell'Unità di Documentazione Clinica

L'Unità di Documentazione Clinica è il sottosistema informativo del sistema sanitario responsabile del trattamento delle informazioni contenute nella cartella clinica.

3. Quali sono le competenze dell'Unità di Documentazione Clinica?

Le principali funzioni includono:

1. Progettazione e standardizzazione dei documenti.
2. Miglioramento continuo del trattamento delle informazioni.
3. Istituzione di sistemi di garanzia della qualità.

4. Cos'è la catena documentale?

La catena documentale è l'insieme delle operazioni di verifica e gestione a cui è sottoposto un documento nel momento in cui entra nell'Unità di Documentazione Clinica.

Descrizione delle fasi della catena documentale

• Ingresso: la raccolta del documento (input) che permette l'alimentazione del trattamento documentario.
• Trattamento documentario: si divide in due fasi o componenti:
  • a) Trattamento intellettuale: descrizione, classificazione e codifica dei documenti.
  • b) Trattamento materiale: archiviazione, conservazione e protezione fisica dei documenti.
• Uscita delle informazioni (output): comprende:
  • a) Recupero delle informazioni.
  • b) Diffusione delle informazioni: relazioni, prestiti, consultazione e riproduzione.

5. Unità di competenza del Tecnico di Documentazione Sanitaria

Il tecnico specializzato deve essere in grado di:

• Organizzare e gestire gli archivi e la documentazione clinica.
• Partecipare attivamente al processo di elaborazione delle informazioni e della documentazione clinica.
• Identificare, estrarre e codificare la documentazione sanitaria, sia clinica che non clinica.
• Validare e utilizzare i dati nel MDS (Minimum Data Set) o in altri strumenti statistici e di controllo della qualità epidemiologica.

Chi sono i produttori della catena documentale?

I produttori sono coloro che generano o originano le informazioni contenute in un documento. Questa categoria include tutti i professionisti che redigono la storia medica:

• Medici e infermieri.
• Servizi professionali (radiologia, laboratorio, anatomia patologica).
• Professionisti dei servizi sociali.
• Altri professionisti sanitari, nonché i pazienti stessi e le loro famiglie.

6. Cosa si intende per gestori dell'informazione?

I gestori dell'informazione sono coloro che effettuano l'elaborazione intellettuale delle informazioni (identificazione, estrazione dei dati e codifica clinica e non clinica) e il trattamento materiale della documentazione (praticamente l'archiviazione fisica dei documenti).

7. Trattamento intellettuale e materiale delle informazioni

Esistono due approcci fondamentali nel trattamento dei dati:

• Trattamento materiale: consiste nel mantenere e conservare fisicamente le informazioni contenute o supportate dalla cartella clinica (Archivio della documentazione).
• Trattamento intellettuale: consiste nell'identificare, estrarre e codificare i dati relativi all'assistenza e alla gestione non assistenziale.