Principi di Occlusione e Riabilitazione Protesica Funzionale

Il Sistema Stomatognatico e la Riabilitazione Protesica

Il sistema stomatognatico genera forze notevoli, che possono danneggiarlo gravemente se il sistema non funziona bene. Non a caso, i fallimenti protesici sono proprio quelli in cui le forze non riescono a lavorare correttamente. Se il sistema funziona, perché progettato e realizzato correttamente, è perfettamente in grado di difendersi sia in fase statica, sia nelle dinamiche mandibolari, sia nei casi in cui insorgessero delle parafunzioni.

Dovendo intervenire protesicamente per ripristinare la corretta funzione, o ripristinare elementi danneggiati o perduti, o per correggerne malformazioni e malfunzionamenti, il protesista dovrà quindi studiare con attenzione tutta la situazione occlusale del paziente, sia nelle sue componenti statiche (chiusura), sia in quelle dinamiche (movimenti). Dovrà cioè studiare quale tipo di occlusione sia meglio definire per la protesi, intendendo come tipo di occlusione le relazioni che si instaurano tra gli antagonisti sia in occlusione sia nei movimenti.

Posizioni Mandibolari di Riferimento

In genere, per la realizzazione delle protesi, la posizione mandibolare cui fare riferimento per la massima stabilità è diversa a seconda che la protesi debba ripristinare singole parti della bocca o sia invece riabilitativa, cioè debba ripristinare tutti i rapporti occlusali:

• Se la protesi ripristina solo parzialmente i contatti tra antagonisti (come nel caso di corone singole, ponti, o ricostruzioni estese che non coinvolgono i rapporti occlusali nella loro totalità), il tecnico realizza il dispositivo protesico in occlusione abituale (massima intercuspidazione) e controlla poi l’assenza di parafunzioni sia in relazione centrica che nei tragitti dinamici. È infatti durante il sonno profondo o nei momenti di stress, con la mandibola in posizione di relazione centrica, che l'organismo può far insorgere delle parafunzioni con l’intento di eliminare eventuali interferenze.
• Se invece la protesi è riabilitativa, cioè ripristina completamente tutti i contatti occlusali, la funzione va ricostruita a partire dalla relazione centrica, verificando ad ogni passaggio il rispetto delle funzioni: masticatoria, fonetica, posturale, ecc.

In questo modo è possibile ottenere, al termine del lavoro, un’occlusione con la mandibola in posizione di miocentrica, una posizione articolare anatomica che risulta in armonia con tutte le catene muscolari e fasciali dell’organismo. Nelle varie realizzazioni protesiche, in tutti i casi in cui si ripristinano tutti i contatti tra antagonisti, sarà preferibile utilizzare la posizione di occlusione in relazione centrica; negli altri casi si dovrà invece fare riferimento all’occlusione abituale.

Indicazioni Protesiche e Occlusione Mutualmente Protetta

L’occlusione mutualmente protetta è la soluzione da realizzare in ogni tipo di protesi fissa e a supporto implantare. Poiché la sensibilità propriocettiva dei denti anteriori è particolarmente spiccata, di solito si preferisce non saldare tra loro i denti anteriori, se non nei casi in cui si evidenzi una loro insufficiente stabilità dovuta a problemi parodontali.

Per quanto riguarda invece la loro forma, è molto importante curare con attenzione la concavità palatale degli incisivi centrali superiori, rendendola compatibile con il movimento protrusivo del condilo (che scorre sull’eminenza) e mantenendo, in genere, un loro leggero contatto con gli antagonisti a livello delle creste marginali e in prossimità del limite tra la convessità del cingolo e la concavità palatale.

Controversie sul Contatto in Centrica

Se questo contatto in centrica debba realizzarsi o meno è però oggetto di controversie: mentre alcuni Autori – come Lee e Dawson – ne hanno sostenuto la necessità, altri – come Thomas, per esempio – lo hanno invece rifiutato, sostenendo che poiché i denti posteriori in occlusione tendono ad avere un leggero affondamento nei propri alveoli, un contatto centrico degli anteriori si trasformerebbe in una spinta propulsiva in avanti che potrebbe danneggiarli.

Occlusione e disclusione sono infatti strettamente legate tra loro, così come i rapporti di relazione tra le ATM, i denti e le altre strutture del sistema stomatognatico sono intrinsecamente legati per assicurare il funzionamento fisiologico del sistema nel suo complesso. Nelle ricostruzioni protesiche fisse questo tipo di occlusione va sempre evitato, mentre nel caso delle protesi totali mobili può – al contrario – rappresentare un valido aiuto per aumentare la stabilità della protesi.

Vantaggi nelle Protesi Mobili Totali

Infatti, nelle protesi mobili totali non vi sono recettori propriocettivi parodontali che possano mettere in moto il ciclo distruttivo; inoltre, l'elasticità della superficie di appoggio della protesi (la mucosa gengivale) tende a correggere naturalmente gli eventuali contatti non fisiologici, semplicemente facendo affondare la protesi di quel tanto che basta a neutralizzare l’interferenza. Infine, poiché il problema principale nelle protesi mobili è la mancanza di stabilità, poter disporre di un appoggio su tre punti in ogni fase dell’occlusione e dei movimenti agevola notevolmente il paziente nella masticazione e nella deglutizione, dandogli maggiore sicurezza. Nelle protesi mobili totali, la realizzazione di overjet e overbite leggermente aumentati rispetto a quelli presenti nelle dentature naturali agevola il bilanciamento bilaterale nei movimenti.

Propriocettività e Dinamiche di Movimento

Il concetto di occlusione non può prescindere da quello di disclusione, il suo contrario. Se nelle realizzazioni protesiche è necessario creare una stabile occlusione, ancora più importante è quindi garantire un’adeguata disclusione, la cui importanza è maggiore in quanto meccanismo di protezione del sistema.

La masticazione e le altre funzioni della bocca si svolgono non solo con l’apertura e la chiusura della bocca (abbassamento e innalzamento mandibolare), ma comportano anche movimenti complessi (protrusivi, laterali e misti). Il sistema stomatognatico è un sistema che genera potenti forze, sia durante la masticazione sia nelle parafunzioni diurne e notturne. Da queste forze il sistema si deve “difendere” soprattutto in fase dinamica, cioè durante il movimento, riducendo al minimo gli attriti tra denti antagonisti, in modo da neutralizzare ogni tipo di stress funzionale e parafunzionale.

Questo vale sia per i denti naturali, sia per le riabilitazioni protesiche: l’inscindibile binomio forma-funzione ci ricorda infatti che non esiste anatomia al di fuori della funzione. Non basta quindi conoscere la forma dei denti per rendere una protesi funzionale, ma è necessario anche trovare il giusto rapporto articolare tra mandibola e mascellare, considerare sempre i corretti volumi dentali e stabilire la loro corretta inclinazione rispetto alla cresta ossea, per far sì che i denti risultino adeguatamente inseriti nel corridoio muscolare (zona neutra).

Meccanismi Propriocettivi e di Evitamento

Se i denti si trovano infatti correttamente conformati e posizionati nell'arcata, il loro equatore (vestibolare e linguale) potrà “comunicare” la loro posizione ai muscoli e alla lingua esercitando nei loro confronti la medesima pressione. L’informazione arriva ai muscoli attraverso meccanismi propriocettivi, che rilevano immediatamente la posizione dei denti e guidano il movimento mandibolare, attraverso i muscoli, in modo da non fargli subire traumi.

Se la forma delle arcate è ben armonizzata, lo sarà anche la funzione; se invece la forma non è armonica, la funzione dovrà adattarsi, creando quelli che Slavicek ha definito i meccanismi di evitamento, ossia modelli di guida muscolare altamente complessi e capaci di causare alterazioni funzionali in presenza di cattive occlusioni.

Occlusione Unilaterale Bilanciata e Dinamiche Posteriori

I denti posteriori realizzano numerosi contatti sul lato di lavoro tra le cuspidi vestibolari superiori (versanti palatali) e le cuspidi vestibolari inferiori (versanti vestibolari). Sul lato bilanciante si realizzano contatti bilancianti tra le cuspidi vestibolari inferiori (versanti linguali) e le cuspidi palatali superiori (versanti vestibolari).

Fondamento di questo tipo di occlusione è che i denti mandibolari mantengano sempre un contatto stabile con i propri antagonisti mascellari, sia in occlusione sia nei movimenti, garantendo un appoggio costante della mandibola in tre zone (denti anteriori, denti posteriori di destra, denti posteriori di sinistra). Caratteristica delle dentature fortemente abrase, questo tipo di occlusione in natura esiste soltanto in forma patologica, come conseguenza della perdita della guida anteriore, cioè nei casi in cui i denti anteriori antagonisti non sono in grado di assicurare la corretta disclusione dei quadranti posteriori durante i movimenti laterali e protrusivi.

In queste situazioni, i recettori propriocettivi parodontali registrano come interferenze i contatti lavoranti e bilancianti posteriori e il sistema nervoso tende quindi ad eliminarli attraverso movimenti parafunzionali (digrignamento, bruxismo). Questo provoca abrasione delle cuspidi e, di conseguenza, aumento delle superfici antagoniste a contatto, con conseguente incremento delle parafunzioni in un circolo vizioso che porta alla rapida distruzione dei denti. La distruzione dei denti anteriori riduce ulteriormente la naturale funzione di guida, partecipando a sua volta a rimettere in moto il ciclo distruttivo.

Indicazioni Protesiche Specifiche

In genere l’occlusione unilaterale bilanciata viene mantenuta solo nei casi in cui il canino, per mobilità o altre situazioni patologiche, non viene reputato sufficientemente in grado di assicurare la dovuta protezione in lateralità. La sua funzione, in realtà, risulta comunque importante anche in caso di deficit della protezione, perché questo dente presenta una spiccata sensibilità propriocettiva e quindi partecipa a determinare la disclusione dei denti posteriori “avvisando” il sistema nervoso non appena entra in contatto con il proprio antagonista.