Processo Efficace per l'Indagine sugli Incidenti sul Lavoro

Indagine e Analisi degli Incidenti e Infortuni

Definizioni Chiave

Incidente: un evento indesiderato che provoca o ha il potenziale di provocare una perdita.

Infortunio: un evento indesiderato che interrompe il normale processo di lavoro, causando danni a persone e/o alla proprietà. Se il risultato si manifesta come lesioni personali e/o danni materiali (perdita), viene definito infortunio.

Mancato Infortunio (Near Miss): un evento indesiderato che ha il potenziale di causare danni a cose o persone, ma che in quella specifica occasione non si è concretizzato.

L'Indagine su Incidenti e Infortuni

L'indagine su incidenti/infortuni è un insieme di attività volte a stabilire come si è verificato un evento, determinando le azioni e le condizioni non conformi e le loro cause profonde. L'obiettivo è capire cosa è successo, come è successo e perché, al fine di prevenire che l'incidente/infortunio si ripeta.

Nota: L'indagine sull'incidente deve approfondire le cause originarie senza fermarsi alla prima evidenza. Facilita la discussione sui fatti, identificando gli elementi che hanno contribuito al suo verificarsi e scartando quelli privi di validità oggettiva e coerenza con l'evento.

Il Modello Causale

Il modello causale si articola nelle seguenti fasi:

• Mancanza di controllo: programmi inadeguati, norme inadeguate, violazione delle norme.
• Cause di base: fattori personali e fattori legati al lavoro.
• Cause immediate: azioni e condizioni substandard.
• Incidente: contatto con una fonte di energia.
• Perdita: danni a persone, proprietà, processo.

Analisi degli Incidenti e Infortuni

Consiste nell'utilizzo di informazioni statistiche su incidenti e infortuni per identificare le aree critiche ("punti caldi"), definire le priorità per le azioni di controllo e adottare misure correttive per prevenire danni ai lavoratori e alla proprietà.

Il Ruolo del Supervisore nell'Indagine

Il supervisore è una figura chiave nel processo di indagine:

• Ha un interesse diretto da proteggere: è stato coinvolto nella definizione degli obiettivi della sua area e nella programmazione delle attività. Incidenti e infortuni mettono a rischio i risultati e indicano una mancata capacità di controllo su alcuni aspetti.
• Deve informare il livello superiore di tutti gli incidenti che si verificano nella sua area, in conformità con gli obiettivi operativi.
• Conosce meglio di chiunque altro le persone e le condizioni di lavoro, sa come ottenere le informazioni, applicare le misure correttive necessarie e istruire il personale.

Vantaggi per il Supervisore

• Dimostra preoccupazione per la sicurezza dei propri lavoratori.
• Impara a rilevare azioni e condizioni non conformi.
• Valuta il proprio controllo sui rischi.
• Applica interventi correttivi per prevenire le recidive.
• Migliora la propria immagine come supervisore.

Azioni Immediate Post-Incidente

Subito dopo un incidente, è necessario:

1. Prestare soccorso ai feriti o alle persone in pericolo (primo soccorso).
2. Comunicare l'accaduto e, se necessario, trasportare l'infortunato.
3. Rimuovere o controllare eventuali perdite aggiuntive.
4. Identificare gli elementi di prova sulla scena dell'incidente.
5. Preservare le prove raccolte per un esame più dettagliato in seguito.

Il Processo di Indagine Dettagliato

Raccolta delle Prove

Le fonti di prova più importanti sono le persone, oltre a documenti, la posizione relativa di oggetti, parti e componenti.

Passi per un'Indagine Adeguata

• Intervistare l'infortunato o le persone direttamente coinvolte nell'incidente.
• Intervistare i testimoni oculari per ottenere una versione diretta di quanto accaduto.
• Intervistare in modo informale altri testimoni il cui contributo possa essere utile a chiarire le cause.

Ispezione del Sito

È fondamentale controllare il luogo dove è avvenuto l'incidente e i suoi dintorni, alla ricerca di cause che abbiano avuto un coinvolgimento diretto o indiretto. Si devono verificare:

• Condizione dei materiali: difetti di fabbricazione, fatica del materiale, usura prematura, ecc.
• Condizioni dei macchinari: parti critiche, parti in movimento non protette, ecc.
• Condizioni delle strutture: presenza di spazi confinati, strutture non a norma.
• Altre condizioni: scarsa illuminazione, scarsa igiene, ambienti infiammabili, ecc.

Ricostruzione dell'Incidente

Si effettua quando la versione degli eventi è dubbia o contraddittoria. Non deve mai mettere a rischio le persone coinvolte, riproponendo atti o condizioni di insicurezza. L'obiettivo è ottenere chiarimenti per modificare procedure o migliorare le condizioni ambientali di lavoro.

L'Intervista: Metodi e Tecniche

Intervista all'Infortunato

L'intervista può essere difficile a causa del timore del lavoratore (paura del ridicolo, di sanzioni disciplinari, di perdere il lavoro o di dover risarcire i danni). È fondamentale condurre l'intervista nel modo più accurato possibile per avvicinarsi alla verità e definire le migliori misure di controllo.

Come Condurre un'Intervista Efficace

• L'obiettivo è individuare le cause, non i colpevoli.
• Invitare la persona a raccontare l'accaduto senza interromperla.
• Non evidenziare punti poco chiari durante il racconto, ma attendere la fine per chiedere delucidazioni.
• Rassicurare l'intervistato.
• Se si dispone di una versione contrastante, discuterla per capire le discrepanze.
• Coinvolgere l'infortunato nella ricerca di raccomandazioni e soluzioni: spesso è la persona che meglio conosce gli errori e può suggerire misure efficaci per evitare che l'incidente si ripeta.

Gestione e Reporting dell'Incidente

Fonti di Dati e Analisi

La raccolta e l'analisi dei dati si basa su:

• Fonti di fatto: informazioni su incidenti passati o esperienze esterne all'organizzazione.
• Valutazione della gravità: gli incidenti possono essere controllati in base alla valutazione della loro potenziale gravità e utilizzando metodi di ricerca operativi.
• Formalizzazione: i dati raccolti devono essere in forma scritta e firmati.

Non bisogna dimenticare che l'incidente/infortunio è una conseguenza che si traduce in perdite, ed è fondamentale evitare che queste perdite si ripetano.

Il Ruolo del Management

Un'azione tempestiva da parte del management è cruciale per prevenire problemi con i dipendenti, i quali noteranno l'impegno nel prendere misure di controllo per evitare il ripetersi di eventi simili. Le funzioni del management includono:

• Definire la politica di ricerca: aumentare la consapevolezza sull'importanza dell'indagine, evidenziando il coinvolgimento del lavoratore nella segnalazione di incidenti e infortuni.
• Controllare il rendimento: il management deve essere regolarmente informato sui risultati delle indagini, sulle azioni correttive intraprese e sulle questioni in sospeso.
• Assegnare le responsabilità: definire criteri e assegnare responsabilità ai vari livelli gerarchici per l'indagine degli eventi.
• Essere coinvolto personalmente: partecipare in prima persona alle indagini di eventi significativi, conoscere i meccanismi del programma di ricerca ed essere informato sulle azioni di controllo intraprese.

Il Report dell'Incidente

Il report permette un monitoraggio ordinato e unificato dei dati raccolti in relazione alle criticità nelle operazioni di lavoro, consentendo analisi statistiche e fornendo informazioni preziose sulle cause e sulle altre fasi dei programmi di sicurezza.

Preparazione di un Report

Un documento, relativamente semplice, progettato per essere utilizzato in ogni indagine di incidente, deve contenere i seguenti elementi:

• Identificazione: data dell'incidente, data della denuncia, nome del capo o supervisore.
• Descrizione dell'incidente: una descrizione passo-passo di ciò che è successo, includendo i fattori che hanno contribuito al verificarsi dell'evento.
• Analisi delle cause: è il nucleo del report, dove si identificano le cause dell'incidente per determinare le azioni appropriate di prevenzione e controllo.
• Valutazione del problema: indica la probabilità che un problema simile si ripeta e la perdita potenziale in caso di recidiva.
• Raccomandazioni: sulla base di un'attenta analisi, si fornisce un parere tecnico che determina l'intervento correttivo da seguire.
• Osservazioni: qualsiasi informazione aggiuntiva che l'investigatore ritenga utile.